Consentimiento informado para el tratamiento y políticas esenciales del consultorio
Por medio de la presente, solicito y doy mi consentimiento para que Melissa M. Estrada, L.Ac., y/o cualquier acupunturista asociado, suplente o debidamente licenciado que cubra a Melissa M. Estrada, L.Ac., me administre tratamientos de acupuntura y otros procedimientos comprendidos dentro del ámbito de la práctica de la acupuntura (o se los administre al paciente identificado a continuación, por quien soy legalmente responsable).
Entiendo que los métodos de tratamiento pueden incluir, entre otros, acupuntura, moxibustión o el uso de una lámpara de calor convencional, terapia con ventosas, gua sha, estimulación eléctrica, Tui Na (masaje chino), medicina herbolaria china y orientación nutricional. Entiendo que las hierbas deben tomarse de acuerdo con las instrucciones proporcionadas verbalmente o por escrito. Las hierbas pueden tener un olor o sabor inusual. Informaré de inmediato a mi acupunturista tratante o a un miembro del personal clínico sobre cualquier efecto inesperado relacionado con el consumo de las hierbas.
Se me ha informado que la acupuntura es, por lo general, un método de tratamiento seguro, pero que puede tener algunos efectos secundarios, entre ellos moretones, entumecimiento u hormigueo cerca de los lugares donde se insertaron las agujas, los cuales pueden durar algunos días. También pueden presentarse mareos o desmayos. La decoloración de la piel similar a un moretón es un efecto común de la terapia con ventosas. Entre los riesgos poco frecuentes de la acupuntura se encuentran el aborto espontáneo, el daño a los nervios y la perforación de un órgano. La infección es otro posible riesgo, aunque se utilizan agujas estériles, desechables y de un solo uso en un entorno limpio y seguro. Las quemaduras y/o cicatrices son posibles riesgos de la moxibustión, el uso de la lámpara de calor y la terapia con ventosas. Entiendo que, aunque este documento describe los principales riesgos del tratamiento, pueden presentarse otros efectos secundarios y riesgos. Informaré a Melissa M. Estrada, L.Ac., si estoy embarazada o llego a estarlo.
No espero que los acupunturistas licenciados puedan prever y explicar todos los posibles riesgos y complicaciones del tratamiento, y deseo confiar en que ejercerán su mejor criterio profesional durante el curso del tratamiento. Entiendo que no se garantizan los resultados. Entiendo que mi expediente clínico se mantendrá confidencial y no se divulgará sin mi consentimiento por escrito, salvo cuando la divulgación sea requerida o permitida por la ley.
Al firmar voluntariamente este Consentimiento informado, reconozco que he leído y comprendido el consentimiento para el tratamiento descrito anteriormente, que se me ha informado sobre los posibles riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos, y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Mi intención es que este consentimiento abarque todo el curso del tratamiento de mi condición actual y de cualquier condición futura para la cual solicite tratamiento.
Consentimiento para servicios de telesalud
Si recibo servicios mediante telesalud, doy mi consentimiento para el uso de comunicaciones electrónicas en evaluaciones, consultas, citas de seguimiento u otros servicios que puedan proporcionarse adecuadamente a distancia. Entiendo que la acupuntura y otros procedimientos que requieren contacto directo no pueden realizarse mediante telesalud.
La telesalud tiene limitaciones, entre ellas la imposibilidad de realizar un examen físico completo, posibles interrupciones tecnológicas y posibles riesgos para la privacidad o la seguridad. El profesional puede requerir una evaluación o tratamiento presencial cuando sea apropiado. Mi participación es voluntaria y puedo retirar mi consentimiento para recibir servicios de telesalud en cualquier momento. La cobertura de estos servicios es determinada por mi plan de salud, y sigo siendo responsable de los cargos que mi plan no cubra.
Pago
Aceptamos efectivo, tarjetas de crédito y débito (Visa, Mastercard y American Express), así como tarjetas HSA/FSA. El pago debe realizarse al momento de recibir el servicio. Ciertos programas y servicios se ofrecen únicamente mediante pago directo y no son elegibles para facturación al seguro.
Políticas del consultorio
Se requiere un aviso de por lo menos 24 horas para cancelar o reprogramar una cita. Los cambios realizados con menos de 24 horas de anticipación y las citas perdidas pueden generar un cargo de $75. Llegar con más de 15 minutos de retraso puede resultar en la cancelación de la cita y puede considerarse como una cita perdida. En el caso de una cita pagada mediante un paquete que se pierda o se cancele fuera de plazo, se perderá el crédito correspondiente a esa visita. Las demás citas de pago directo podrán reprogramarse después de pagar el cargo aplicable por la cita perdida.
Correos electrónicos y mensajes de texto
Mantenga actualizados su correo electrónico y número de teléfono móvil en nuestros registros. Los recordatorios de citas y las comunicaciones relacionadas con su atención pueden enviarse por correo electrónico o mensaje de texto; sin embargo, usted sigue siendo responsable de recordar sus citas. Las preferencias de los recordatorios pueden ajustarse en su portal del paciente.
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Paquetes
Los pacientes pueden comprar paquetes prepagados con tarifas reducidas. Los paquetes deben utilizarse dentro de los 12 meses siguientes a la fecha de compra y no son reembolsables.
Privacidad
Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad conforme a HIPAA y nuestra Política de Privacidad están disponibles en:
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Reconozco que se me ha proporcionado acceso al Aviso de Prácticas de Privacidad conforme a HIPAA de Integrate Wellness.